掌蹠多汗症手術を施行される皆様へ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名古屋第二赤十字病院呼吸器外科　吉岡 洋

人は緊張すると汗をかきます。試験や面接の時、またテレビを見ていて緊張する場面などで手や脇に汗をかく経験は誰にもあります。これを緊張性発汗（または精神性発汗）といい、暑いときにかく汗（温熱発汗といいます）と区別しています。緊張性発汗の量が通常より多い場合、仕事や学業、時には日常生活にまで支障を来すことがあります。これは原発性局所多汗症の一種で多汗の最も多いのは手掌と足底であるため掌蹠多汗症といわれ、他に腋窩・顔の多汗がみられることもあります。程度にもよりますが、厚生省多汗症治療班会議による全国アンケートでは100人に4人の頻度で見られると報告されており、決して珍しい病態ではありません。青年期に多く、汗腺等の解剖学的異常はありません。症状の強い方では握り拳を作ると、汗が滴になってしたたり落ちます。精神的苦痛が強くなる方が多く、精神科などに通院される方もあります。

原因ははっきりしていませんが、胸部の交感神経という自律神経の一種が関係していることがわかっていますし、脳の前頭葉が関与している可能性も報告されています。治療として塩化アルミニウム塗布に代表される外用療法、抗コリン剤内服による薬剤療法、水道水イオントフォレーシス、ボツリヌス毒素A皮内注射、手術療法（胸部交感神経遮断術）などが行われていますが、それぞれ利点・欠点があります。薬剤療法は効果が明らかではなく、副作用も多いため、現在では治療法として適していないと考えられつつあります。外用療法やイオントフォレーシスは、効果の期待できる治療法です。ただ発汗量の多い症例では無効の場合がおおく、外用療法は半年以上持続して初めて効果が確認でき、イオントフォレーシスは頻回な通院を要します。,ボツリヌス毒素も効果の期待できる治療法ですが、高価で掌蹠多汗にはまだ保険適用がありません。

現在最も効果が期待できる治療法は、胸部交感神経遮断術という手術療法です。発汗に関係していると思われる交感神経を切断することで発汗を止める治療法です。この方法による手掌多汗の治療効果はほぼ１００％で、治療直後は大変喜ばれます。一方問題点としてほぼ全員に体幹に多かれ少なかれ発汗が生じます。従来代償性発汗といわれてきたものです。これは暑いときに体幹（胸・腹・背中・大腿部など）の汗が以前より出やすくなるもので、本質的には温熱発汗です。我々は、温熱発汗の閾値低下か、発汗量の反射的増加なのかについて研究していますが、まだ解明はされていません。近年普及している下部神経遮断でも多かれ少なかれ見られますが、苦痛の程度にばらつきがあることも事実です。つまり、同じ手術をしても、全く代償性発汗を感じない人や、多少感じてもほとんど気にならない人、気にはなるが困らない程度の人、苦痛を伴うほど多い人と、大きな個人差があります。

　我々はこれら副作用に個人差がある点に注目し、従来の手術方法を見直す新たな手術療法を開発すべきと考え、名古屋第二赤十字病院呼吸器外科、愛知医科大学皮膚科、愛知医科大学生理学教室で共同臨床研究を計画し、東名病院にて平成15年4月から遮断部を従来より下方にし、術中モニターリングによる遮断部位のオーダーメイド胸腔鏡下胸部交感神経遮断術を開始しました。手術は全身麻酔下に行います。我々は山本先生（山本クリニック）の開発された器具を使用しており、傷は３mm程度１箇所腋窩にあるのみです。平均手術時間は11分、術後3時間で退院可能です。　　

平成18年2月まで48例に同術式を行い手掌に対する効果は95％で苦痛を伴う温熱発汗は6.3％でした。平成18年3月からは更に改良を加え,術中血流・発汗量の測定を解析しながら神経切断部を決める改良オーダーメイド手術を開始し、平成18年3月から平成22年3月現在までの190例で手掌に対する効果は98.3％になり、苦痛を伴う代償性発汗は4.8％でした。足底発汗の自覚症状は全ての症例で改善しませんでした。

現在取り組んでいるのは、苦痛をともなう代償性発汗を如何に減らせるか、という問題です。代償性発汗の病態・原因・対策を研究するため現在下記に記載している体幹発汗テスト（ミノール法）を手術予定の方の術前術後、また術後代償性発汗で悩んでいる方にお願いして協力を得つつあります。現在データを採取、解析中ですが、ここまで分かってきたこと、現在手術中に取り組んでいる対応策について話します。

これまで7年間に約280例のETSを行ってきました。途中手術方法の変更もあり、時期によって差はあるのですが、今回は全症例のデータをみることにします。手掌多汗に対する効果は98％以上の満足度を得ております。一方で代償性発汗ですが、全く感じない方が13％、暑いと汗が多くなるが気にならないと感じる方が61％、暑い時の汗が気になるが、日常は困らない方が16％、暑いと多量の汗が出て苦痛で困っている方が6％です。全員に共通しているのは、涼しいときには汗は出ないということです。代償性という言葉が混乱の元なのですが、手の汗が背中や太腿にそのまま移ったかのごとく考えがちです。しかし決してそうではなく、暑い時の汗が出やすくなったのか、多くなったのかのどちらかで、本来反射性発汗というべき病態であることが分かりつつあります。

この全く感じない方数人にミノールテストを行ったところ、全員に代償性発汗を確認できました。つまり、本人の自覚がなくても代償性発汗は必ず起きるということがわかりました。ではなぜ、自覚症状に差が出たのでしょうか。現在ミノール法施行時に発汗部位や発汗量、室温と体温の関係などを測定することで解析を行いつつありますが、顔面発汗抑制の強い人ほど代償性発汗程度が強い傾向にあるのではないかという仮説が成り立ちつつあります。

我々はH22年4月からは顔面発汗を極力減らさない術式を開発すべく、術中モニターリングを改良し手術方法に反映させていますが、この成果はあと1年以上待たないとはっきりしませんし、手術を受けられた方の協力が必須です。

掌蹠多汗症で悩んでいる方に、少しでも良い治療法を開発し提供するために全力を尽くしておりますが、当院で手術を受けられる方には是非、発汗テスト、ミノール法へのご理解とご協力いただきたくお願いいたします。

下記に我々が現在行っています体幹発汗テストの概要を述べます。協力可能な方は是非発汗テストを受けていただきたくお願いいたします。

　我々は引き続き本方法で治療を続けますが、上記以外の問題点として手術の効果がいつまで続くかがわからない点があります。また発汗の程度を客観的に調べた報告はなく、今後の大きな課題となっています。この問題点解決のために、東名病院・愛知医科大学皮膚科・愛知医科大学生理学教室・名古屋第二赤十字病院呼吸器外科が共同でさらに研究を進めています。治療をうけられる皆様には、以下の要領で術前・術後に検査を受けていただき、発汗状態を調べさせていただいております。より効果的で合併症の少ない掌蹠多汗症治療開発のため、ご理解の上ご協力宜しくお願い致します。

１．    多汗症の診察は水・金・土曜日の午前外来（9：00～12：00）もしくは水曜日の午後外来（18：00 〜20：00）に東名病院：村瀬医師が行っています。この際全身麻酔を安全にかけるための検査を行い、手術日も決定致します。また体幹発汗テストの説明も致しますので、可能な方はご協力お願いいたします。

２．    手術は原則として木曜日の午前中に行います。術前日（水曜日）16：00頃に東名病院に入院してください。入院後、手掌発汗テストを受けていただきます。手掌発汗テストは術前検査で来院した日でも可能です。

３．    体幹発汗テストに協力してくださる方は、術前日（水曜日）14：30頃から愛知医科大学生理学第二教室でテストを行います。詳細は下記に詳しく述べます。

４．    手術後、13：00頃に退院となります。退院前、再度手掌発汗テストを受けていただきます。

５．    手術後約１週間は発汗状態が安定しないことがあります。時には発汗が以前より多く感じる時期もあることが報告されています。これは一時的なリバウンドによるもので、必ず発汗は以前より軽減します。１週間は経過を観察してください。

６．   手術に伴う胸部・背部の痛みは通常２〜３日で消失しますが、痛みが軽減しない場合は連絡してください。

７．    術後１週間は術側の腋窩を濡らさないようにしてください。入浴はできれば下半身のみとし、上半身はタオルで拭く程度にとどめてください。洗髪は問題ありません。腋窩のテープは１週間後にはがしてください。

８．    退院日から運動、学業、仕事等は通常通り可能です。

９．    反対側の手術は初回手術から１ヶ月以降をめどに、次回手術の予約を取ってください。

１０．  術後経過に関するアンケートを両側術後12ヶ月以降に送付しますので、ご協力宜しくお願いします。また同時に手掌発汗テストを行い、手術の効果を判定致します。

１１．  可能な方は体幹発汗テストもお願いしたいと考えています。手掌発汗テストは東名病院外来、体幹発汗テストは愛知医大生理学第二教室で行います。手術療法の改良に必要なデータになりますのでご理解の上ご協力をお願い致します。

１２．  その他わからない点がございましたら下記まで連絡下さい。

手術内容等　全般について

　〒466-8650　名古屋市昭和区妙見町2-9
  　　名古屋第二赤十字病院　呼吸器外科
　　　　　　　　　　　　　　　吉岡　洋
　
　TEL： 052-832-1121　FAX： 052-832-1130
  E-mail; hiromuy@nagoya2.jrc.or.jp

入院案内等について

〒480-1153  愛知県愛知郡長久手町作田１-１１１０
　　　　　　　　　　　　　　　　　　東名病院　名誉院長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　村瀬允也

TEL：0561-62-7511 FAX：0561-62-2773
e-mail: t_kuroda23@med-junseikai.or.jp

体幹発汗テストについて

愛知医科大学生理学第二教室　西村直記
TEL：0561-62-3311（内線2212）　FAX：0561-62-9809

当院での内視鏡手術について